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ICU使用食道超声心动图监测血流动力学的十ag8亚游官方平台|官网由

重症之声2018-06-20 00:41:55

超声心动图作为影像学诊断方法和血流动力学监测手段正逐渐应用于重症病房[1]。最近一项大数据研究显示超声心动图可影响脓毒症预后[2]。重症超声心动图主要依赖于体表检查,食道超声心动图(TEE)则较少应用于ICU [3]。然而,TEE具备了理想的血流动力学监测系统的多数关键特性[4]。在此,我们阐述了将TEE用于不稳定机械通气患者血流动力学监测的十项充足理由。

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理由一:TEE为心脏和大血管提供了独特的声窗

由于食道超声的高频探头与心脏和大血管毗邻,与经胸心脏超声(TTE)相比,TEE提供了稳定的高质量影像,因其不会被体表超声的诸多障碍所限制(如:肥胖,肺气肿,高PEEP水平,液体过负荷,辅料,引流管等)。因此,TEE在诊断急症时比TTE更准确,对于ICU机械通气患者更具治疗指导意义[5]。机械通气患者,排除禁忌症,TEE安全且耐受良好。与其他需要血管穿刺的监测手段相比,TEE更微创。

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理由二:TEE为探求循环衰竭机制提供了丰富的信息

在特定情况下,TEE可快速识别休克原因。在心内直视术或严重胸部创伤后,TEE可以准确迅速诊断心包积血所致的心包填塞。心跳骤停患者复苏后,TEE可以精确描述肺动脉近端血栓。其他情况如脓毒症休克,TEE可快速识别导致循环衰竭的主要机制,包括持续低血容量,血管麻痹,右或左室收缩功能障碍[6]TEE是准确识别脓毒性休克相关循环衰竭内在复杂机制的理想方法[6]

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理由三:TEE可进行重复性和连续性血流动力学评估

TEE有两种使用方法(图1)。第一种方法是在传统的血流动力学参数的测量和计算的基础上进行定量,包括左室射血分数,心搏指数,或上腔静脉塌陷指数。第二种方法是对血流动力学参数进行定性评估和分级。相应的,左室收缩功能可分为正常(或超常),中度抑制或重度抑制;上腔静脉呼吸变异度可分为0,中度(吸气时部分塌陷),或显着(吸气时完全塌陷);右心室腔可描述为正常、中度或重度扩张。利用TEE的定性评估可有效指导脓毒症治疗。TEE监测的可重复性有助于对治疗措施的效力和耐受性进行准确评估。例如,每搏指数和上腔静脉塌陷指数可在补液实验前后连续测量,左室收缩功能可在使用血管加压药或正性肌力药后再次评估。


图1 用于血流动力学监测的TEE切面

A食道上段大血管平面,可以在短轴(a,左图)和长轴(a,中图)监测上腔静脉的呼吸变异、肺动脉的血流频谱(a,右图)。

B 经食道中段主动脉瓣40°切面可以观察主动脉、三尖瓣、肺动脉瓣和右心室(b,右图)。120°切面可以观察左室流出道、升主动脉和二尖瓣(b,中图);20-60°切面可以定量测定三尖瓣反流(b,右图)。

C食道中段四腔切面(c,左图)和两腔切面(c,中图),监测左右心室大小、功能和二尖瓣的血流频谱(c,右图)。?

D 经胃短轴切面可以评估左室收缩功能和室间隔运动(d,左图);经胃长轴110-120°切面可以测量左室流出道血流速度(d,中左图),以VTI反映每搏输出量(d,中右图),测定最大血流速度的呼吸变异以评价容量反应性(d,右图)。


理由四:TEE可预测容量反应性

在预测无自主呼吸的机械通气患者容量反应性参数中,TEE可准确测量左室流出道最大多普勒流速(ΔVmaxAo)以及上腔静脉直径(ΔSVC)。但ΔVmaxAo也可用TTE测得,ΔSVC则需要TEE。在合并各类休克的540例机械通气患者中,ΔVmaxAo是预测容量反应性最敏感的指标,而ΔSVC是最特异的动力指数[7]。笔者建议根据不同临床情况,采用相应独特的阈值以优化TEE动力学参数的敏感性和特异性[7]。已证实TEE可识别单用平均动脉压或中心静脉压不能评估的脓毒性休克患者的容量反应性。

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理由五:TEE最适合于定量评估心功能

超声心动图是评估心源性休克患者心功能的标准方法[9]。除了准确测量心输出量,超声心动图还为左室收缩及舒张功能提供了详尽的信息。TEE可进行左室功能的实时监测,并可描述在紧急治疗后定量指标的变化趋势,心功能受损是否为急性可逆的,如脓毒性心肌病[6]。与拯救脓毒症运动推荐意见相比,TEE可识别脓毒性休克患者伴有乳酸升高的严重左室收缩功能障碍,而其不能通过ScvO2准确预测[8]。此外,TEE还能分析机械通气的脓毒性休克患者用热稀释法行血流动力学监测的不准确性的可能原因(如,严重的心瓣膜病,左室流出道梗阻,低血流状态)[10]

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理由六:TEE是识别低流速状态右心功能障碍的关键

没有容量反应性监测,盲目的以热稀释法为基础的血流动力学监测不能将低心输出量归于左室或右室衰竭。TEE是唯一能提供右室功能信息的血流动力学监测方法,可准确诊断急性肺心病(ACP)。在诊断ACP时,TEETTE更具优势,能识别右室功能障碍的机械通气患者脉压变异或ΔVmaxAo假阳性结果[11]。为了帮助一线重症医师筛查中重度ARDS患者行保护性通气策略的高危人群,采用目前专用的评分标准,若评分≥2提示潜在ACP的可能性≥20%[12]。此外,TEE还有助于引导ARDS患者的机械通气策略,因为正压通气可能对右室功能有不利影响。

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理由七:TEE是应用ECMO期间实施血流动力学状态监测的唯一方法

对于顽固性循环衰竭患者,在实施ECMO前,可通过TEE对心功能状态和解剖进行综合性考虑。在这种特定临床情况下,对左右心室的大小及功能进行精确测量以及准确定量左室瓣膜功能不全(因ECMO可导致其功能恶化)是非常关键的。对于难治性呼吸衰竭,TEE有助于根据右室衰竭的程度选择V-VV-A ECMO。在TEE引导下置入导丝和ECMO导管有助于准确定位以便获取最大静脉引流,并且可以避免潜在的操作损伤。在V-A ECMO时,由于存在肺循环旁路,大动脉搏动减弱,因此用热稀释法监测血流动力学有失准确。在ECMO时,为监测心功能状态,识别潜在循环辅助装置的机械并发症,优化ECMO撤机程序,有必要定期行TEE检查。

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理由八:TEE比其他监测手段更快捷、容易

TEE15分钟内即可实施完成,推荐用于循环衰竭的监测,不推荐更耗时的有创监测系统[1]TEE监测血流动力学的方法仅需大约35次练习即可掌握,而TTE则至少需100次练习才能达到高阶水平[13]。危重症协会已推荐重症超声应纳入ICU医师培训内容中,并已制定了明确的标准[13]

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理由九:小型TEE探头持续监测血流动力学

TEE的小型探头可留置食道内而无不良反应。与用于监测心肺功能受损的机械通气患者血流动力学的传统TEE探头相比,小型TEE探头可提供相似的信息,虽然成像质量较低[14],其已成功用于不稳定机械通气患者的血流动力学的连续监测,时间长达72h[15]

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理由十:TEE可能提高ICU治疗效果

? ? ?将TEE引入ICU,必须配套培训,病例讨论和质量控制。它也为医护培训提供了独特的教学机会。与心血管内科,外科及麻醉医师建立紧密联系,有利于加强合作,提高重症患者急性期的管理水平。TEE用于ICU可深入理解循环衰竭的病理生理,提高决策能力。TEE项目的启动成本仅限于用于培训的超声系统和材料,且用于维护仪器的费用相对较低,因此患者的费用会降低。


参考文献(略)


原文请参阅Intensive Care Med. 2017 Feb 17. doi:10.1007/s00134-017-4716-1


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